DEGENERAZIONI CORNEALI

 

Sono patologie talora a carattere eredofamiliare o conseguenti a patologie locali o generali.

 

L’arcus senilis o gerontoxon: rappresenta la causa di opacità corneale più frequente nei soggetti anziani in assenza di fattori sistemici predisponenti. Talvolta si associa a dislipoproteinemie familiari o non familiari. Si tratta di un’affezione bilaterale che può talora presentarsi in forma monolaterale. Si presenta come una banda grigiastra che circonda a 360 tutta la circonferenza corneale in posizione perilimbare. E’ dovuta alla deposizione stromale di lipidi. L’estremità periferica è separata dal limbus da una zona trasparente che può assottigliarsi successivamente generando il “solco senile”.

 

La degenerazione o infiltrazione grassa è legata ad accumulo di sostanze lipidiche a livello della cornea secondario ad alterazioni del metabolismo dei grassi o patologie locali. Nelle forme primitive le cause sono fenomeni di ipercolesterolemia, obesità, insufficienza epatica o aterosclerosi. Si presenta con depositi di colore biancastro localizzati nello stroma profondo e l’infiltrazione presenta un andamento centripeto da limbus al centro della cornea. Ad ingrandimento maggiore, si possono evidenziare cristalli di colesterolo. Talvolta compare una neovascolarizzazione tardiva. Nelle forme secondarie a fenomeni infiammatori o a lesioni traumatiche, la neovascolarizzazione è sempre presente. In questo caso i depositi appaiono come chiazze bianco-giallastre per la presenza di colesterolo e/o acidi grassi, si riscontrano nell’epitelio, nella Bowman, nello stroma e nell’endotelio e possono essere sia intra che extracellulari.

 

La degenerazione calcarea è dovuta ad accumulo di calcio a livello della cornea e solo in pochi casi deriva da una condizione di ipercalcemia (iperparatiroidismo) o da una condizione ereditaria. Si tratta di solito di forme secondarie a patologie oculari (tracoma, uveiti croniche, distacchi di retina, glaucoma, ipotrofia o atrofia bulbare). La manifestazione clinica più frequente è la cheratopatia a bandelletta, dovuta a deposizione extracellulare di Sali di calcio a livello della membrana di Bowman o dello stroma superficiale. Il coinvolgimento dell’epitelio è successivo con assottigliamento o ispessimento. Si genera così un’opacità superficiale che inizia da entrambi i lati della periferia corneale lasciando una piccola area trasparente limbare con evoluzione centripeta. Si evidenziano piccole opacità biancastre anulari o rotondeggianti (anelli bianchi di Koats) raggruppate in circolo soprattutto nei settori inferiori della cornea e localizzate in corrispondenza della membrana di Bowman con fenomeni regressivi ed atrofici .

 

L’amiloidosi è una condizione molto rara distinta in due forme. Quella primitiva viene trasmessa come carattere dominante e presenta diverse caratteristiche in comune con la distrofia corneale a lattice. La forma secondaria, invece, si sviluppa nelle condizioni di preesistente alterazione corneale (tracoma, uveiti) o in seguito a traumi della superficie oculare. La biomicroscopia a lampada a fessura mostra depositi sub endoteliali di colore bianco-giallastro, talora rosaceo con superficie nodulare.

 

La degenerazione ialina a livello corneale è provocata da sostanze traslucide, omogenee e resistenti a solventi come alcali e acidi. All’esame biomicroscopico sono presenti piccole masse sferiche o irregolari di colore bianco opaco a volte giallastre in corrispondenza dell’epitelio e dello stroma corneale. Le forme primitive sono di solito bilaterali e a carattere familiare mentre quelle secondarie si sviluppano in concomitanza di leucomi, nell’ambito del tracoma o nelle infiammazioni oculari associate a neovascolarizzazione.

 

La degenerazione di Saltzmann di solito monolaterale, si verifica nel sesso femminile in età adulta. La lesione tipica interessa gli strati superficiali della cornea e può essere conseguente a patologie infiammatorie quali cheratite flittenulare, cheratite interstiziale luetica o tubercolare. Si manifesta con noduli bianco-azzurri isolati o disposti in maniera circolare o a ferro di cavallo nella regione centrale della cornea portando a riduzione dell’acuità visiva. L’esame istologico mostra accumuli di materiale ialino tra l’epitelio e la membrana di Bowman e modificazione dello spessore corneale.

 

La degenerazione marginale di Terrier colpisce maggiormente il sesso maschile in età adulta associandosi, talvolta, all’arco senile. Solitamente bilaterale è caratterizzata da un assottigliamento paralimbare che interessa i quadranti superiori della cornea mentre il margine inferiore presenta opacità puntiformi bianco-giallastre. Nella sua evoluzione si sviluppa un’area di degenerazione e assottigliamento piuttosto evidente (solco marginale) e successivamente un’ectasia semilunare associata a ricca vascolarizzazione limbare. Nella zona di degenerazione sono presenti depositi lipidici mentre l’epitelio di rivestimento non subisce alterazioni. La conseguenza dell’ectasia marginale è la comparsa di un astigmatismo irregolare. La terapia prevede l’impiego di lenti a contatto anche se spesso è necessario un approccio chirurgico rappresentato dal trapianto di cornea che non sempre ottiene risultati soddisfacenti.

 

L’ulcera di Mooren ha un’eziologia non ancora ben conosciuta anche se la teoria più accreditata è quella autoimmune. È di solito unilaterale con andamento cronico. La lesione iniziale, rappresentata da erosioni, si sviluppa nelle aree marginali della cornea interessando dapprima l’intera circonferenza e successivamente l’area centrale. Le erosioni appaiono in forma serpiginosa con margine sottominato. Mentre queste progrediscono verso il centro della cornea, le aree periferiche vanno incontro a riparazione mediante cicatrizzazione e neovascolarizzazione con perdita della trasparenza corneale e riduzione dell’acuità visiva. I sintomi soggettivi sono dolore, fotofobia e lacrimazione e si manifestano prevalentemente negli anziani; nei giovani invece la patologia ha un’evoluzione peggiore fino a giungere alla perforazione corneale. Il trattamento non offre risultati soddisfacenti soprattutto nelle forme giovanili anche se può essere indicata la rimozione del margine progressivo con successiva plastica congiuntivale.

 

  

DISTROFIE CORNEALI EREDITARIE

 

Sono disturbi bilaterali su base genetica non infiammatoria che conducono a deficit visivo secondario ad opacizzazione corneale. L’epoca di presentazione va dalla prima alla quarta decade. La terapia è solitamente affidata all’uso di sostituti lacrimali oppure, nei casi di forte riduzione del visus, è necessario l’esecuzione di un trapianto di cornea. Vengono distinte in base alla localizzazione in: epiteliali, della membrana di Bowman, stromali ed endoteliali.

 

 

Le distrofie epiteliali comprendono diverse forme:

 

Distrofia microcistica di Cogan (map-dot-fingerprint): è la forma clinica più comune ed è trasmessa come carattere autosomico dominante a penetranza incompleta. Le alterazioni corneali si manifestano intorno alla seconda decade quando in circa il 10% dei pazienti si sviluppano erosioni corneali ricorrenti, mentre altri rimangono asintomatici per tutta la vita. Alla biomicroscopia a lampada a fessura appaiono tre diverse lesioni; le opacità a carta geografica (map), microcisti epiteliali (dot), rilievi sottoepiteliali (fingerprint). Il trattamento consiste nella cheratectomia fototerapeutica.

 

Distrofia di Meesmann: è una condizione estremamente rara trasmessa come carattere autosomico dominante con il locus del gene in 12q13 o 17q12. Si manifesta entro i primi due anni di vita con irritazione oculare. All’esame obiettivo eseguito con biomicroscopia a lampada a fessura sono visibili numerosissime cisti intraepiteliali di dimensioni variabili localizzate al centro della cornea con distribuzione centrifuga senza però mai raggiungere il limbus. Si può avere assottigliamento corneale con lieve ipoestesia. L’esame istologico mostra ispessimento dell’epitelio basale con cisti intraepiteliali. La sintomatologia è assente, salvo che per una lieve diminuzione del visus. Per quanto riguarda il trattamento è necessaria solo l’instillazione frequente di lacrime artificiali.

 

Distrofia di Lish: viene trasmessa come carattere autosomico dominante o X-linked ed il locus del gene è posto in Xp22.3. La sintomatologia è assente, salvo che per una lieve diminuzione del visus. All’esame biomicroscopico con fascio di luce in retroilluminazione, sono evidenti bande grigie con una configurazione a spirale. La terapia consta dell’utilizzo di lacrime artificiali.

 

  

Le distrofie della membrana di Bowman sono rappresentate da:

 

Distrofia di Reis-Buckler: è trasmessa con ereditarietà di tipo autosomico dominante con il locus del gene su 5q31. Le manifestazioni cliniche compaiono nella prima infanzia con erosioni ricorrenti e dolorose. All’esame alla lampada a fessura appaiono come opacità grigio-biancastre localizzate nella membrana di Bowman rotondeggianti o poligonali poste nella zona centrale della cornea. Con l’accrescimento anche le lesioni progrediscono con aumento della loro densità che fa assumere alla cornea un aspetto reticolare. È presente ipoestesia corneale e a causa della cicatrizzazione dello strato di Bowman si può associare deficit visivo. Il trattamento è di tipo chirurgico basato sulla cheratectomia con laser ad eccimeri; in alcuni casi si rende necessario un trapianto di cornea mediante la cheratoplastica lamellare associata però ad un’elevata recidiva di distrofia del lembo.

 

Distrofia di Thiel-Behnke: è trasmessa come carattere autosomico dominante con il locus del gene su 10q24. Le lesioni corneali rappresentate da erosioni ricorrenti cominciano a comparire verso la fine della prima decade. Mostrano le stesse caratteristiche della forma precedente anche se assumono un aspetto ad alveare. Per quanto riguarda il trattamento, essendo una forma benigna e non progressiva molto spesso non risulta necessario.

 

Distrofia centrale (cristallina) di Schnyder: è trasmessa come carattere autosomico dominante con il locus del gene su 1p36 ed è dovuta ad un’alterazione del metabolismo lipidico corneale spesso accompagnato ad aumento della colesterolemia in circa il 50% dei pazienti. I sintomi compaiono nella seconda decade con riduzione dell’acuità visiva ed abbagliamento. Le lesioni evidenziate dall’esame biomicroscopico appaiono come opacità scintillanti a localizzazione corneale centrale che evolvono entro la seconda decade provocando una diffusa opacizzazione della cornea. Il trattamento è rappresentato dalla cheratectomia con laser ad eccimeri.

  

 

Le distrofie stromali sono numerose e comprendono diversi tipi:

 

Distrofia reticolare di tipo 1: trasmessa come carattere autosomico dominante con il locus del gene su 5q31. I sintomi compaiono intorno alla fine della prima decade di vita e si associano ai segni tipici della malattia visibili mediante biomicroscopia a lampada a fessura. Le lesioni sono localizzate nello stroma anteriore e appaiono come opacità diafane; esse tendono a progredire raggruppandosi in linee sottili ramificate che formano un reticolato, la diffusione avviene in profondità e verso l’esterno risparmiando però la periferia. Ciò provoca un’opacità generalizzata con compromissione del visus. Il trattamento prevede cheratoplastica lamellare o perforante da eseguirsi prima della sesta decade.

 

Distrofia reticolata tipo 2: si associa solitamente ad amiloidosi sistemica, è trasmessa come carattere autosomico dominante con il locus del gene su 9q34. L’esordio avviene nella terza decade con erosioni ricorrenti anche se meno frequenti rispetto alla forma reticolata di tipo 1. Alla biomicroscopia appaiono come linee reticolate fini, corte e disseminate in maniera disordinata con orientamento radiale. Si associano spesso manifestazioni sistemiche come neuropatia bilaterale progressiva cranica e periferica, disartria, cute secca ed estremamente molle e pruriginosa. Il trattamento prevede trapianto di cornea di solito verso la settima decade.

 

Distrofia reticolata di tipo 3 e 3A: per la forma 3 la trasmissione avviene con modalità autosomica recessiva, mentre la variante 3A viene trasmessa come carattere autosomico dominante; per entrambe il locus del gene è 5q31. Le manifestazioni cliniche compaiono tra i 40-60 anni con riduzione dell’acuità visiva, per il tipo 3A l’esordio avviene più tardivamente. I segni evidenziabili alla biomicroscopia a lampada a fessura sono rappresentati da spesse linee corneali filamentose che si estendono intorno a limbus e sono intervallate da una minima area di opacizzazione. Le lesioni sono bilaterali anche se asimmetriche ma esistono comunque casi di lesioni monolaterali. Trattandosi di una patologia progressiva, si rende sempre necessario un intervento chirurgico rappresentato dal trapianto di cornea mediante cheratoplastica lamellare o perforante.

 

Distrofia granulare di tipo 1 (Greonouw 1): viene trasmessa come carattere autosomico dominante con il locus del gene in 5q31. Si rende evidente nella prima infanzia con fotofobia alle luci intermittenti anche se sono rare le erosioni corneali, il visus, invece, non risulta compromesso nelle fasi iniziali. Successivamente iniziano a comparire i segni obiettivi rappresentati da: depositi bianchi, delimitati, che interessano la parte centrale della cornea; con la progressione della patologia i deposito tendono a raccogliersi assumendo una configurazione radiale, o a disco, intanto lo stroma corneale situato tra le opacità risulta trasparente. Successivamente si assiste ad un aumento del numero e delle dimensioni dei depositi, con diffusione in profondità e verso l’esterno senza mai raggiungere il limbus, ciò conduce a riduzione dell’acuità visiva associata a riduzione della sensibilità corneale. Entro la quinta decade si rende necessario il trapianto di cornea con cheratoplastica lamellare o perforante.

 

Distrofia maculare (Greonouw 2): è la distrofia corneale stromale meno comune, associata ad alterazione del metabolismo del cheratan solfato. È ereditata in modo autosomico recessivo con il locus del gene su 16q21. Le manifestazioni cliniche compaiono nella prima decade di vita quando il paziente lamenta una riduzione dell’acuità visiva. All’esame biomicroscopico a lampada a fessura c’è l’iniziale comparsa di piccole opacità stromali anteriori nella zona centrale della cornea, seguite dalla formazione di piccole aree grigio-biancastre che interessano lo stroma anteriore centrale e posteriore. La presenza, in superficie, di depositi superficiali può generare irregolarità della superficie corneale anche se rare sono le erosioni. È invece presente una progressiva opacizzazione che conduce alla necessità di eseguire un intervento di cheratoplastica perforante.

 

Distrofia di Avellino: la modalità di trasmissione è di tipo autosomico dominante con il locus del gene su 5q31; la patologia compare nella prima decade con rare erosioni corneali che, se presenti, risultano asintomatiche. Alla biomicroscopia a lampada a fessura le opacità sono superficiali, di piccole dimensioni e addensate centralmente. Per quando riguarda il trattamento di solito non è necessario.

 

Distrofia gelatinosa a goccia: è una rara forma di distrofia corneale ereditata con modalità autosomico recessiva. I sintomi iniziali compaiono nella prima-seconda decade di vita con importante fotofobia, lacrimazione e deficit visivo. Le indagini strumentali mostrano sulla cornea formazioni nodulari di colore grigio a localizzazione subepiteliale le quali tendono a confluire e a coinvolgere lo stroma. La terapia è rappresentata dalla cheratectomia con laser a eccimeri.

 

Distrofia con opacità centrale di Francois: è ereditata come carattere autosomico dominante. I segni evidenti all’esame biomicroscopico sono piccole opacità poligonali di colorito grigio, separate da aree trasparenti localizzate nello stroma posteriore e interessanti la parte centrale della cornea. Trattandosi di una patologia non invalidante non è necessario alcun trattamento.

 

Distrofia di Neetens: è trasmessa con carattere autosomico dominante, insorge nella prima decade di vita e causa una progressiva diminuzione del visus. Alla lampada a fessura si evidenziano delle piccole opacità stromali concentriche dovute a cheratociti vacuolizzati contenenti depositi di glicosamminoglicani. La terapia è affidata al trapianto di cornea.

 

  

Le distrofie endoteliali comprendono:

 

Distrofia endoteliale di Fuchs: si tratta di una patologia bilaterale caratterizzata da notevole riduzione delle cellule endoteliali corneali. Colpisce soprattutto il sesso femminile e può rappresentare una condizione predisponente per la comparsa di glaucoma ad angolo aperto. Di solito è una forma sporadica anche se sono descritti casi di trasmissione autosomico dominante. Può essere distinta in 3 stadi:

 

-        Stadio I (Distrofia guttata): protuberanze irregolari sulla membrana di Descemet, alla lampada a fessura sono evidenti piccoli depositi (gutte) che rappresentano le cellule endoteliali distrutte. Il visus è conservato

 

-        Stadio II (distrofia di Fuchs franca): si ha un aspetto a “metallo battuto” associato a deposito di melanina. In questa fase comincia la riduzione del visus.

 

-        Stadio III (cheratopatia bollosa): comparsa di edema epitelio-stromale, dovuto alla sofferenza estesa del tessuto endoteliale. Si reperta anche la presenza di bolle e microcisti tipiche che, quando si rompono, provocano dolore intenso per esposizione delle terminazioni nervose corneali.

 

Il trattamento prevede l’instillazione di gocce di cloruro di sodio 0,5% e l’uso di lenti a contatto terapeutiche che riducono il dolore proteggendo le terminazioni nervose esposte dopo la rottura delle microcisti. Nelle forme avanzate è necessaria la cheratoplastica perforante.

  

Distrofia polimorfa posteriore: si tratta di una distrofia rara ed asintomatica nella quale le cellule endoteliali corneali mostrano aspetti simili alle cellule epiteliali. È ereditata come carattere autosomico dominante con il locus del gene sul cromosoma 20. Esordisce solitamente dopo la nascita anche se viene scoperta in epoca successiva. I segni tipici evidenziabili alla biomicroscopia a lampada a fessura sono formazioni endoteliali vescicolari, confluenti o a banda e piccole opacità asimmetriche. È possibile l’associazione con membrane iridee, sinechie anteriori e glaucoma. Il visus è poco compromesso ed il trattamento non risulta necessario.

 

Distrofia endoteliale ereditaria congenita: è una patologia congenita con ereditarietà autosomica recessiva o dominante in cui c’è mancanza parziale o totale dell’endotelio corneale. È distinta in due forme CHED1 e CHED2. L’esordio avviene dopo la nascita con edema corneale diffuso, bilaterale e simmetrico con progressiva opacizzazione corneale. Per quanto riguarda il trattamento, nelle forme avanzate è necessario il trapianto di cornea mediante cheratoplastica perforante.

 

Distrofia a pelle di coccodrillo (di Vogt): sia il gene interessato che la trasmissione sono ignote. Può esordire in tutte le età ed è caratterizzata dalla presenza di tenui e diafane opacità profonde dovute a deposito di fibre collagene sulla membrana di Descemet. E’ asintomatica con visus conservato e non necessita di trattamento.

 

 

 

DISTROFIE CORNEALI SECONDARIE

 

La cornea può subire alterazioni anche in seguito a malattie sistemiche. In questi casi il visus è quasi sempre compromesso con gravità medio severa, e vi sono scarse possibilità terapeutiche salvo quelle di eliminare la malattia sistemica, cosa, peraltro, quasi impossibile.

Distinguiamo:

 

- Alterazioni del metabolismo dei glicidi: si presentano con infiltrazioni di colorito scuro periferiche con la tendenza alla progressione centripeta (malattia di Von Gierke per deficienza di glucosio 6-fosfatasi); opacità superficiali o stromali centrali (nelle mucopolisaccaridosi 1, 5 e 6).

 

- Alterazioni del metabolismo delle proteine: le alterazioni corneali mostrano pigmentazione nerastra in corrispondenza del limbus (ocronosi per difetto nel metabolismo della fenilalanina), o deposizione di cristalli di cistina nella porzione anteriore dello stroma (cistinosi), ulcere superficiali con successive nubecole spesso vascolarizzate (porfiria), infine raramente possono essere presenti cristalli di urea e urato sodico (gotta).

 

- Alterazioni nel metabolismo dei lipidi: nelle iperlipoproteinemie familiari di tipo II e III si hanno infiltrati lipidici nello strato posteriore dello stroma corneale, nelle ipolipoproteinemie conseguenti a deficit di alfa-proteine, sono presenti depositi intrastromali; nelle sfingolipidosi (malattia di Niemann Pick) spesso è presente un’opacità corneale profonda mentre nella malattia di Fabry sono presenti opacità lineari, curvilinee o ondulate a localizzazione epiteliale o stromale.

 

- Alterazioni del metabolismo dei metalli: nella malattia di Wilson, dovuta a deficit di ceruloplasmina, tipico è l’anello di Kayser-Fleischer che appare come una zona di colore giallo scuro con aree brillanti a margini netti con evoluzione centripeta che dalla periferia va verso il centro della cornea.

 

Molti farmaci possono inoltre interferire con la normale trasparenza corneale; spesso i loro effetti risultano irreversibili anche dopo la loro sospensione. Tra i farmaci per uso topico i colliri contenenti cortisonici insolubili portano alla deposizione di cristalli aghiformi sulla superficie corneale, ciò si manifesta soprattutto in pazienti affetti già in precedenza da alterazioni epiteliali. Tra i farmaci che vengono somministrati per via sistemica, l’uso prolungato di clorpromazina genera pigmentazioni giallastre superficiali mentre l’indometacina provoca opacità stromali aspecifiche; entrambe le alterazioni scompaiono dopo la sospensione del trattamento. Gli antimalarici come la clorochina generano depositi endoteliali polimorfi, l’amiodarone, invece, porta alla formazione di depositi epiteliali con andamento a “baffi di gatto”. L’uso di Sali di oro nel trattamento dell’artrite reumatoide in dose superiore ad 1 grammo genera depositi epiteliali e stromali puntiformi diffusi a tutto l’ambito corneale.

 

 

 

(Fonte: sito SOI  - www.soiweb.com)